兵庫県立はりま姫路総合医療センターで、入院中の50代女性が提供された朝食のパンを誤嚥し、窒息による心肺停止状態で発見される医療事故が発生しました。女性は高次脳機能障害のため長期入院歴があり、昨年7月に左鎖骨を骨折し転院してきたとのことです。事故は転院翌日に発生し、病院側は患者の病状を踏まえパンは不適切だったと判断しています。救命処置が行われましたが現在も意識は戻らず治療が続いています。

医療現場でのこの失態には、大きな問題が内在しています。患者の病状を十分に把握し、適切な食事を提供するのは医療機関の責務であり、これは基本中の基本です。今回の事故は、病院内の情報共有と患者管理システムに重大な欠陥があることを示唆します。そもそも高次脳機能障害を抱える患者に固形食を与えるリスクが予見できなかった点は、明らかに不合理であり、専門家の見解や過去の事例から見ても防ぎうる事故でした。

改善に向けた具体策として、第一に、患者の状態に応じた食事提供マニュアルを強化すること。第二に、全ての医療従事者に対し、入院患者の病歴や障害を踏まえた適切なケアの実践を求める教育を徹底すること。そして第三に、患者の安全管理を含めた失敗分析と再発防止策を自発的に外部機関へ報告し、透明性を確保することです。

医療は命を救うものであると同時に、その場が患者にとって安全であることこそが大前提です。この信頼が揺らぐような事態が発生してはならず、いかなるミスも見過ごしません。未来の医療サービスが今回の教訓から学び、進化し続けることを切に願います。

ネットからのコメント

1、私の家内も、以前に食事をのどに詰まらせ窒息しそうになったことがあった。そばにいた私が背中を強く叩いてあげたら、なんとか呼吸できるようになって助かった。中高年になると、誤嚥の可能性が高まるので、食事は少量ずつゆっくり噛む習慣をつけたほうが良い。

2、マンツーマンで見れないんだからそこまで言うなら食事中ずっと家族が横にいないと仕方ないとは思う。

なんでも医療者の責任にするのは違うと思う。その為にも気軽に通院する人とかは減らさないといけないし早急に高齢者の医療費3割負担を実現して少しでも労働環境を整えるべき。

3、医療の現場も大変だと思います。入院すると食事もメニューが数種類あって選べるサービス。ここまで？というくらい進化。食べ物は制限すると、本人の活きる力を奪うから、食べたいものをなるべく提供しようとか、現場も試行錯誤で取り組んでいるとお察しします。介護の現場でも寿司が食べたい、もちが食べたいとその要望を聞き入れて、ナースが待機で実践したこともあります。どっちがいいのだろう。パンは提供する方は意外と大変なんですよ。それでも皆食べたがる。生卵とかも。何から何まで施設やスタッフの見守り不十分とされてもなあー。家にいたって物を詰まらせたりはあるし。

4、整形外科の医者は骨のことしか考えてない人が多いので、高次脳機能障害での食事についてノータッチですしかし、転院であれば診療情報提供書があるはずなので、食事について記載されてるはずです。

医者、看護師、相談員...などのチームワークがなってなかったのかと感じてしまいます。