福島県南相馬市の市立総合病院で、妊婦に妊婦への投与が禁忌とされる薬が処方され、生まれた子どもに一時的な腎機能障害が生じる事態が発生しました。妊婦は2024年2月21日から3月11日まで禁忌薬を服用、同月に出産した子どもの腎機能に一過性の障害が確認されました。現在、子どもの腎機能は正常化しています。この事故を受け、市は妊婦に86万8830円の賠償金を支払うことを決定しました。

市立病院で妊婦に禁忌薬が処方されるという、この事態は極めて深刻です。「妊婦禁忌」の明示は医療制度内で厳格に管理されるべき基本事項であり、今回の問題は医療ミスとして、患者の安全を守るべき信頼が大きく損なわれた事例です。

本件の問題点は、薬剤情報の適切な伝達やダブルチェック体制の欠如が示唆される点にあります。このような非効率的な管理は、医療スタッフ間の連携不足や教育の欠如、患者情報管理システムにおける警告機能・プロセスの欠陥を浮き彫りにしました。

今後の防止策として、以下の3点が考えられます。第一に、薬剤処方時の電子管理システムを見直し、妊婦への禁忌薬の場合は明確な警告表示を義務化すること。第二に、医療関係者への再教育を行い、妊婦禁忌薬の重大性を再確認する場を設けること。第三に、処方時のダブルチェック体制を強化し、人為的ミスを防ぐ仕組みを導入することです。

医療事故を未然に防ぐためには、患者一人ひとりの命に対する「配慮と敬意」が基本であるべきです。この基本が欠けた医療は、もはや医療とは言えません。同じ過ちは決して繰り返されるべきではないのです。

ネットからのコメント

1、生まれた赤ちゃんに重大な障がいなどが残らなくて本当によかったですね。ご両親は赤ちゃんの治療中は生きた心地がしなかったことでしょう。しかし妊婦だと分かっていながら20日ちかくも禁忌薬を飲ませ続けていたとはどういう処方管理をしていたんでしょうね。南相馬あたりだと住民は選べるほど病院が多いわけではないので不安になっちゃいますよね。

2、一時的な障害で済んで本当に良かったです。どんな手違いで処方されたのか分かりませんが、禁忌薬は医師も薬剤師もある程度知識がある筈なのに、何故見過ごされてしまったのか。

医師がうっかり処方しても、薬局で気付くことができていれば起きなかったことですよね。薬局で処方された薬の注意書きにも「妊娠中の服用は避けるように」と書かれたものをよく見かけます。事の顛末を詳らかにして、再発防止を徹底して欲しいと思います。

3、娘が妊娠中に耳鼻科や内科に通っていた際に必ず毎回妊娠している事を必ず医師、看護師、薬剤師に伝えるようにとアドバイスしました。最初に伝えているからと安心せず、医療人も日々たくさんの患者さんの対応に追われているので自分の事は自分で守る事が大切だと。もちろん絶対にあってはならない事ですが人の手が関わる以上ヒューマンエラーはゼロにはならないのが現実だと思います。今回は一過性のこととのことでよかったです。

4、妊娠中に内服できる薬も、妊娠期間（前期・中期・後期）で違うし、禁忌レベルも絶対禁忌から相対禁忌（症状に応じてどうしても必要なら可）とか、人間のデータがないから不明とか、もちろん普通に使って問題ないとされる薬もあるし、現場では結構悩ましい問題なんですよ。

さらに授乳中はどうか、という問題もありますしね。最近は電子カルテ内で一発で禁忌情報を表示できるようになってきたから昔よりは楽になってますけどね。