三重県桑名市総合医療センターで2025年10月31日、80歳代女性患者の貧血に対し輸血を行う予定だったが、看護師が患者を取り違えて同室の90歳代女性に輸血をしてしまった事件が発生しました。血液型が同じだったため健康への深刻な影響は免れたものの、翌11月1日に血液数値の異常が見つかり、ミスが判明しました。原因は患者情報の確認不足で、医療センターは患者側に謝罪。事案はプライバシー保護のため非公開で、慰謝料などは支払われていない。同センターは再発防止策を決意しています。

この事件は、医療制度内の重大な安全問題を露呈しています。患者取り違えは、医療機関の基本的信頼を揺るがし、許されるべきではありません。まず、患者情報の確認を徹底するためのプロトコルの強化が必要です。具体的には、患者のID確認システムの完全な運用、医療スタッフへの定期的な再教育、そして情報確認を怠った場合の厳格なペナルティを導入すべきです。

社会の信頼を取り戻すために、このような基本的な手続きの改並と徹底が求められます。また、患者の安全を守ることがどれほど重要であるかを常に医療従事者が理解し、一人ひとりの命に対する責任感を持つべきです。健康管理の現場での誤りが生命に及ぶ影響は甚大であり、こうした基本的なトラブルを軽視することはできません。この問題を契機に、より厳密な医療安全管理が実現することを期待します。

ネットからのコメント

1、血液型が同じで大事に至らなかったのは不幸中の幸いですが、それで済ませていい話ではありません。病室に来る看護師さんもパソコンの入力作業で忙しそうですが、肝心の患者さんの顔や名前をしっかり見ているのか不安を覚えます。スマホやタブレットなど、手持ちの端末で情報が共有され、患者側も今の処置が正しいか確認できる仕組みがあれば、少しは安心できるかもしれません。患者側が不安を感じないよう、情報の共有や確認の見える化も進めてほしいです。

2、実施前後のダブルチェックしてなかったのでしょうか？輸血や抗がん剤などの投与時は、開始直後にもダブルチェックしますよね？後日まで気付かなかったという事は、ダブルチェックしてなかったんでしょうか？最近は患者のリストバンド、点滴のバーコードをスキャンし、パソコン上に◯と表示されるシステムを採用しているところも多いと思いますが未導入だったのでしょうか。

ともあれ、血液型が同じで良かったですね。

3、持病の関係で定期的に通院していますが私の通っている所では煩わしく感じる位に名前を聞かれます。でもこういう医療ミスのニュースを見ると煩わしいと思っていたのが申し訳無く感じます。何度もチェックするのは大切な事なんですね。

4、重大なミスですし命に関わることですのでしっかり改善策を共有してほしいです。ただ最近の看護師には酷なくらい業務がのしかかってます。急性期の点数取るために必要度やADL状況入力したり、安全対策、OHAT入力、認知症関連、などなど厚労省が「加算取るために各項目を点数化して入力させる」業務が多岐にわたっています。ここ数年だけでもかなり増えていて、看護師は患者と話す余裕さえもない状況です。業務多忙になり安全が保ちにくくなっている事をどう改善していくのかも課題です。